De Dorpsdokter

Herhaalrecept

Vul onderstaand formulier in. U kunt uw recept de volgende werkdag na 11:00 uur afhalen bij de apotheek. U kunt alleen herhaalrecepten aanvragen. Voor allerlei vragen omtrent uw medicatie zoals vergoeding en bijwerkingen kunt u bellen met 045-5242416 (apotheek Wijnandsrade) of 045-5241103 (apotheek Nuth).

Het formulier dient volledig ingevuld te worden!

Naam

E-mail adres

Geboortedatum

Telefoon

Naam medicijn, sterkte en aantal
Bijvoorbeeld: paracetamol, 500 mg, 90 stuks


Nog een medicijn toevoegen

Apotheek

Andere apotheek

Onderstaand kunt u aangeven of u de medicijnen graag wil laten bezorgen, of dat u ze komt afhalen.